FATORES QUE AFETAM A MORTALIDADE FETAL E INFANTIL
Baixo peso
O baixo peso ao nascimento de um recém-nascido de uma gestante fumante foi uma das primeiras conseqüências observadas devido a esta condição. Marsh (1985) afirma que este efeito é o mais consistente resultado do fumo materno. Esse autor relata que esta redução do peso ao nascimento devido ao fumo está relacionado com a dose. A incidência de recém-nascidos com peso menor de 2.500 g foi de 4,7% entre os filhos de não-fumantes e de 7,7% em filhos de fumantes moderadas (até um maço por dia).
Dougherty e col. (1982) relataram que as fumantes de até 15 cigarros por dia causam em média uma perda de 107 g entre seus recém-nascidos, e que as fumantes de mais de 16 cigarros por dia causam uma perda maior, de 158 g em média, mesmo após o ajustamento para outras variáveis.
Hebel e col.10 (1988) também relataram uma relação dose-resposta entre o peso ao nascimento e a quantidade de fumo aspirado durante a gravidez.
Marsh (l985) realizou uma excelente revisão sobre os componentes do fumo de tabaco e seu mecanismo de ação, os quais estão sumarizados abaixo:
Nicotina: um alcalóide. É o componente ativo do fumo de tabaco. Age sobre os gânglios simpáticos e na medula da supra-renal, causando uma liberação de acetilcolina, epinefrina e norepinefrina. Estas catecolaminas agem sobre o coração, causando um aumento da freqüência cardíaca, na agregação plaquetária e nos fatores de coagulação. Um dos efeitos mais importantes é a vasoconstrição dos vasos uterinos, reduzindo-se assim a perfusão do espaço interviloso, com a conseqüente redução da disponibilidade de oxigênio para o feto.
Monóxido de carbono (CO): tem a capacidade de ligar-se à hemoglobina mais facilmente que o oxigênio, deslocando assim o oxigênio da oxihemoglobina e privando o sangue da sua capacidade de transporte de oxigênio. É um dos principais suspeitos de ser responsável pelo efeito de diminuição do peso fetal.
Cianato e tiocianato: podem causar uma baixa dos níveis séricos de B12 devido à conversão da cobalamina em cianocobalamina.
Anidrase carbônica: age nas células vermelhas como uma poderosa enzima que cataliza a reação CO2 + H2O H2CO3. Os íons de cianato e de tiocianato, além do CO, inibem esta enzima. A importância deste achado é que no feto exposto ao fumo materno, o sistema respiratório celular é afetado e a hípóxia tissular e acidóse resultantes podem afetar o crescimento fetal.
Placenta Prévia
Placenta prévia é a condição na qual a placenta está implantada no óstio cervical ou muito perto do mesmo. A placenta prévia está relacionada com o aumento das mortes fetais devido ao sangramento.
Os mesmos autores mostraram que há um aumento na freqüência de placenta prévia entre as grávidas fumantes e que tal aumento estava relacionado com o número de anos que a mulher tinha fumado cigarros anteriormente.
Morrow e col.16 (1988) estudaram as alterações de velocidade da circulação uterina e umbelical, pelo Doppler fluxometria, e concluíram que o fumo causa um aumento direto na resistência vascular da placenta do lado fetal e que tal resistência pode dificultar a troca de oxigênio pela placenta e contribuir para maior incidência da placenta prévia e do descolamento prematuro da mesma.
Descolamento Prematuro da Placenta
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) é a separação da placenta da parede uterina antes de o feto ter sido expulso.
O DPP é uma outra patologia relacionada com a placenta que aumenta sua freqüência durante a gravidez. As placentas de fumantes grávidas apresentam uma maior freqüência de necrose na decídua basal e que tal condição é uma causa possível da separação precoce da placenta, do seu local de implantação.
Gravidez Tubária
De acordo com Chow e col.(1988), as mulheres fumantes têm um risco duas vezes maior de gravidez tubária (risco relativo ajustado de 2,2), quando comparadas com mulheres as quais nunca fumaram. O risco de gravidez ectópica tubária para mulheres que pararam de fumar antes da concepção foi de 1,6.
Icterícia Neonatal
Diwan e col, (1989) relataram que as gestantes que fumaram na gravidez podem ter um risco mais baixo de ter um recém-nascido com icterícia neonatal do que mães não-fumantes. O possível mecanismo para este efeito protetor, sugerido pelos autores, é que o fumo do cigarro contém compostos relacionados com o 3-metilcolantereno, os quais são fortes indutores do sistema enzimático dos microssômas. Esta indução aumenta o metabolismo da bilirrubina em glicoronídeo bilirrubina e então em urobilinogênio. Desta forma, o fumo pode aumentar a taxa de excreção de bilirrubina e, conseqüentemente, reduzir a incidência de icterícia neonatal.
Assim, podemos concluir que a prevenção do fumo na gravidez poderia contribuir para uma certa redução na mortalidade fetal e infantil e que medidas para mudar este comportamento precisam ser estimuladas. Parece que alguns países têm alcançado tendência declinante no hábito de fumar, mas o problema é ainda muito importante no Brasil e talvez em outros países em desenvolvimento.
Baixo peso
O baixo peso ao nascimento de um recém-nascido de uma gestante fumante foi uma das primeiras conseqüências observadas devido a esta condição. Marsh (1985) afirma que este efeito é o mais consistente resultado do fumo materno. Esse autor relata que esta redução do peso ao nascimento devido ao fumo está relacionado com a dose. A incidência de recém-nascidos com peso menor de 2.500 g foi de 4,7% entre os filhos de não-fumantes e de 7,7% em filhos de fumantes moderadas (até um maço por dia).
Dougherty e col. (1982) relataram que as fumantes de até 15 cigarros por dia causam em média uma perda de 107 g entre seus recém-nascidos, e que as fumantes de mais de 16 cigarros por dia causam uma perda maior, de 158 g em média, mesmo após o ajustamento para outras variáveis.
Hebel e col.10 (1988) também relataram uma relação dose-resposta entre o peso ao nascimento e a quantidade de fumo aspirado durante a gravidez.
Marsh (l985) realizou uma excelente revisão sobre os componentes do fumo de tabaco e seu mecanismo de ação, os quais estão sumarizados abaixo:
Nicotina: um alcalóide. É o componente ativo do fumo de tabaco. Age sobre os gânglios simpáticos e na medula da supra-renal, causando uma liberação de acetilcolina, epinefrina e norepinefrina. Estas catecolaminas agem sobre o coração, causando um aumento da freqüência cardíaca, na agregação plaquetária e nos fatores de coagulação. Um dos efeitos mais importantes é a vasoconstrição dos vasos uterinos, reduzindo-se assim a perfusão do espaço interviloso, com a conseqüente redução da disponibilidade de oxigênio para o feto.
Monóxido de carbono (CO): tem a capacidade de ligar-se à hemoglobina mais facilmente que o oxigênio, deslocando assim o oxigênio da oxihemoglobina e privando o sangue da sua capacidade de transporte de oxigênio. É um dos principais suspeitos de ser responsável pelo efeito de diminuição do peso fetal.
Cianato e tiocianato: podem causar uma baixa dos níveis séricos de B12 devido à conversão da cobalamina em cianocobalamina.
Anidrase carbônica: age nas células vermelhas como uma poderosa enzima que cataliza a reação CO2 + H2O H2CO3. Os íons de cianato e de tiocianato, além do CO, inibem esta enzima. A importância deste achado é que no feto exposto ao fumo materno, o sistema respiratório celular é afetado e a hípóxia tissular e acidóse resultantes podem afetar o crescimento fetal.
Placenta Prévia
Placenta prévia é a condição na qual a placenta está implantada no óstio cervical ou muito perto do mesmo. A placenta prévia está relacionada com o aumento das mortes fetais devido ao sangramento.
Os mesmos autores mostraram que há um aumento na freqüência de placenta prévia entre as grávidas fumantes e que tal aumento estava relacionado com o número de anos que a mulher tinha fumado cigarros anteriormente.
Morrow e col.16 (1988) estudaram as alterações de velocidade da circulação uterina e umbelical, pelo Doppler fluxometria, e concluíram que o fumo causa um aumento direto na resistência vascular da placenta do lado fetal e que tal resistência pode dificultar a troca de oxigênio pela placenta e contribuir para maior incidência da placenta prévia e do descolamento prematuro da mesma.
Descolamento Prematuro da Placenta
Descolamento Prematuro da Placenta (DPP) é a separação da placenta da parede uterina antes de o feto ter sido expulso.
O DPP é uma outra patologia relacionada com a placenta que aumenta sua freqüência durante a gravidez. As placentas de fumantes grávidas apresentam uma maior freqüência de necrose na decídua basal e que tal condição é uma causa possível da separação precoce da placenta, do seu local de implantação.
Gravidez Tubária
De acordo com Chow e col.(1988), as mulheres fumantes têm um risco duas vezes maior de gravidez tubária (risco relativo ajustado de 2,2), quando comparadas com mulheres as quais nunca fumaram. O risco de gravidez ectópica tubária para mulheres que pararam de fumar antes da concepção foi de 1,6.
Icterícia Neonatal
Diwan e col, (1989) relataram que as gestantes que fumaram na gravidez podem ter um risco mais baixo de ter um recém-nascido com icterícia neonatal do que mães não-fumantes. O possível mecanismo para este efeito protetor, sugerido pelos autores, é que o fumo do cigarro contém compostos relacionados com o 3-metilcolantereno, os quais são fortes indutores do sistema enzimático dos microssômas. Esta indução aumenta o metabolismo da bilirrubina em glicoronídeo bilirrubina e então em urobilinogênio. Desta forma, o fumo pode aumentar a taxa de excreção de bilirrubina e, conseqüentemente, reduzir a incidência de icterícia neonatal.
Assim, podemos concluir que a prevenção do fumo na gravidez poderia contribuir para uma certa redução na mortalidade fetal e infantil e que medidas para mudar este comportamento precisam ser estimuladas. Parece que alguns países têm alcançado tendência declinante no hábito de fumar, mas o problema é ainda muito importante no Brasil e talvez em outros países em desenvolvimento.
Também a importância do tabagismo passivo, como um fator de risco para a mulher grávida e seu concepto, não pode ser negligenciada.
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